NEUROLÓGICO EN LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE?
Dentro del cada vez más amplio arsenal terapéutico para luchar frente a la Esclerosis Múltiple (EM), se va abriendo paso con fuerza, en la última década, la investigación con células madre. Este tema ha generado importantes expectativas y esperanzas para los pacientes. Por otra parte, esta investigación puede ayudar, junto con la respuesta a los fármacos inmunomoduladores y los estudios anatomopatológicos, a conocer mejor los mecanismos que desencadenan la enfermedad.
En la transmisión normal de los impulsos nerviosos juega un importante papel una vaina de recubrimiento de las fibras nerviosas que permite mejorar la transmisión. Dicha vaina se llama mielina, y se produce gracias a unas células del sistema nervioso denominadas oligodendrocitos. La función de la mielina es facilitar la transmisión del impulso.
En la EM existe una respuesta inmunológica anómala, que lleva a algunas células defensivas del organismo (linfocitos B y linfocitos T), a un falso reconocimiento como sustancias extrañas de determinados componentes (denominados antígenos) de la mielina, destruyéndose ésta (desmielinización), y por tanto se produce una afectación de la señal de los impulsos nerviosos, originando la clínica de la enfermedad.
No obstante, tal desmielinización se puede seguir de una regeneración espontánea, llegándose a formar nuevas vainas de mielina, lo cual permite devolver la función a la fibra nerviosa. Este fenómeno se conoce como remielinización y ha sido comprobado tanto por resonancia magnética como por estudios anatomopatológicos.
Por desgracia, este proceso de remielinización, si bien en algunos pacientes puede ser importante, con frecuencia es parcial e inadecuado, y por tanto no consigue reparar por completo el daño causado previamente. Secundariamente, al perder de forma crónica la cubierta externa se daña la fibra nerviosa que va en su interior, dando lugar progresivamente al acumulo de discapacidad.
La remielinización se inicia gracias a unas células precursoras de los oligodendrocitos las cuales, en respuesta al daño de la mielina, se dirigen hacia esa área y se multiplican, después se diferencian hacia oligodendrocitos. Para que el proceso sea eficaz son necesarios factores que permitan tanto el reclutamiento de dichas células como su diferenciación a oligodendrocitos.
Las células madre tienen la propiedad de renovarse (se pueden dividir, y por tanto aumentar su número), y también de diferenciarse hacia cualquier tipo de célula del organismo. Algunas de estas células pierden esta capacidad de pluridiferenciación, pudiendo tan solo dar lugar a una estirpe celular (por ejemplo las células neurales progenitoras, que pueden dar lugar a cualquier célula neural, o bien las células precursoras de oligodendrocitos que, como su nombre indica, solo pueden producir esta población).
En modelos animales se ha visto que, cuando se les induce experimentalmente desmielinización, el proceso de reparación no es a través de los oligodendrocitos que formaron la mielina dañada, sino de células precursoras de oligodendrocitos (células madre), que migran al lugar de la lesión. Dichas células precursoras se han podido encontrar también en el sistema nervioso central de la especie humana.
Las células progenitoras que realizan la renovación de la mielina lesionada probablemente estén influenciadas por estímulos facilitadores o inhibidores que por tanto jugarían también un papel adicional muy importante en el grado de restauración neurológica que se consiga.
El objetivo del tratamiento con células madre es favorecer la reparación del daño neurológico llevando al sistema nervioso central células progenitoras que puedan por ejemplo diferenciarse hacia oligodendrocitos, permitiendo por tanto multiplicar la producción de mielina para reponer en las zonas desmielinizadas.
Otra vía de tratamiento sería potenciar el desarrollo de las células productoras de mielina que ya están presentes en el sistema nervioso, por ejemplo utilizando agentes estimuladores, que pueden ser tanto biológicos como farmacológicos.
Las células madre embrionarias (CME) se extraen de embriones de 4-5 días de edad que se originaron mediante fertilización in Vitro y que fueron donados con fines de investigación. Esto ha generado discrepancias en diferentes sectores de la sociedad respecto a su utilización. Estas células son auténticas células madre, y pueden dar lugar a cualquier tipo de célula del organismo, siendo por tanto una importante fuente para la investigación sobre múltiples patologías.
Es preciso profundizar en el estudio de las CME para conocer que tipo de acontecimientos llevan a la diferenciación de las mismas en una u otra estirpe celular (por ejemplo a células progenitoras neurales). Los principales problemas actuales con estas células se centran en la creación de CME clínicamente compatibles, métodos que garanticen la exclusión de células contaminantes y verificar que, por ejemplo en el caso de las células madre nerviosas administradas por vía intravenosa, se dirijan hacia las distintas zonas dañadas del sistema nervioso, si bien en esto último hayestudios que aportan optimismo. Otro aspecto preocupante es la comunicación en algunos estudios de propensión a formar tumores.
Las células madre mesenquimales (CMM) fueron inicialmente descubiertas en la médula ósea. Se pueden diferenciar hacia tejidos derivados del mesodermo (uno de los tres tejidos primarios que constituyen el embrión) como el tejido graso, el hueso, los músculos o los tendones. No son por tanto verdaderas células madre, sino células progenitoras de tejidos mesodérmicos, sin embargo en determinadas condiciones experimentales se pueden diferenciar en otras células (como las del sistema nervioso). Hoy en día las CMM se obtienen mediante biopsia ósea o aspiración de tejido adiposo.Otra propiedad que se les ha atribuido a raíz de investigaciones recientes es su capacidad para modular la respuesta inmunológica, llevando a frenar la respuesta inmunitaria anómala; por tanto, tendrían dos vías de acción para mejorar el daño neurológico.
De hecho, se han mostrado eficaces en estudios con animales para reducir la desmielinización y se postula que pueden ayudar a la supervivencia a células seriamente dañadas. Sin embargo hasta la fecha no hay constancia de que se pueda revertir un daño que ya esté en fase avanzada. Por tanto el uso de CMM se postula para el tratamiento de casos de rápida evolución para los que los tratamientos actuales no sean eficaces.
Dado que no se dispone de seguimientos prolongados, no conocemos adecuadamente su seguridad a largo plazo en pacientes con EM; sin embargo, se vienen utilizando desde hace tiempo para otras situaciones clínicas como evitar el rechazo de un transplante de médula ósea por incompatibilidad sanguínea.
Las células madre hematopoyéticas (CMH) se encuentran en la médula ósea (también en la sangre del cordón umbilical) y son las precursoras de las células de la sangre, también las del sistema inmunitario. Hoy en día los hematólogos realizan con frecuencia el transplante (ya sea proveniente de otro individuo o sea autotransplante) de estas células en personas que han sido sometidas a quimioterapia o radioterapia, así como para el tratamiento de neoplasias sanguíneas.
El autotransplante de CMH en la EM ha sido también objeto de estudio, con objeto de tratar de reparar el sistema inmunitario que funciona anómalamente como se ha indicado antes. En los estudios histológicos se ha demostrado la presencia de infiltrados de células inmunitarias en las lesiones de la EM. Su objetivo es erradicar las células del sistema inmunitario que atacan al sistema nervioso y sustituirlas por células inmunitarias sanas creadas a partir de las CMH.
No existen en la actualidad estudios rigurosos sobre los efectos del autotransplante de CMH en pacientes con EM, si bien los resultados que se van obteniendo indican un efecto muy positivo valorado por resonancia magnética respecto a la aparición de nuevas lesiones y una estabilización clínica, si bien será preciso un seguimiento para tener datos más certeros. Por otra parte, no se ha visto efecto beneficioso en pacientes con incapacidad grave y crónica. Se han reportado también algunas complicaciones serias, incluso mortales, si bien los avances médicos y tecnológicos han reducido su incidencia. Su uso sería preferentemente para pacientes en fase temprana pero con formas muy activas de la enfermedad, resistentes a otros tratamientos.
Por último, las células madre nerviosas (CMN) podrían ser la mejor fuente para el tratamiento de los trastornos del sistema nervioso central. Hoy en día se obtienen del feto humano, y su principal inconveniente es la incompatibilidad entre donante y receptor.
En modelos animales de EM se ha visto que la administración intravenosa o en el líquido cefalorraquídeo permitiría alcanzar gran parte de las zonas desmielinizadas. Una vez allí deben diferenciarse hacia oligodendrocitos y producir mielina para reparar estas áreas. Se ha visto que esto sucede en una baja proporción, si bien las que no se diferencian provocan una importante acción beneficiosa antiinflamatoria.
En conclusión, se trata de terapias prometedoras, que están aún en fase de estudio, y en las cuales es preciso aclarar fundamentalmente aspectos de seguridad, pero que supondrán un claro avance en el tratamiento no solo de la EM sino de otras enfermedades tanto neurológicas como de fuera del sistema nervioso.
Dr. Miguel Ángel Gamero García
Neurólogo
Unidad de Esclerosis Múltiple
Hospital Virgen Macarena. Sevilla.
Neurólogo
Unidad de Esclerosis Múltiple
Hospital Virgen Macarena. Sevilla.
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