de la esclerosis múltiple son la
neuroprotección, la
neurorregeneración
y la medicina personalizada
Dr. Xavier Montalban. Jefe de la Unidad de Esclerosis Múltiple. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona
El Dr. Xavier Montalban Gairín (Barcelona, 1959) es uno de los referentes internacionales en el ámbito de la esclerosis múltiple, una enfermedad a la que ha dedicado su carrera desde que volvió de Londres a finales de los ochenta. Estudió medicina en la Universidad Autónoma de Barcelona e hizo la residencia de neurología en el Hospital Vall d’Hebron, donde ahora ejerce como director clínico de Neurociencias y jefe de la Unidad de Esclerosis Múltiple. Es también jefe del Servicio de Neurología de la Clínica Quirón de Barcelona, director del recién creado Centro de Esclerosis Múltiple de Cataluña y coordinador de la Línea de Neuroinmunología de la Red Española de Esclerosis Múltiple. En la siguiente entrevista nos habla de cómo ha cambiado la situación de la devastadora enfermedad a la que ha dedicado su vida y de las esperanzas depositadas en la investigación para los próximos años.
— En primer lugar, explíquenos cómo le condujo su trayectoria profesional a dedicarse a una enfermedad tan concreta como es la esclerosis múltiple.
Fue algo fortuito. Primero, todo el mundo me aconsejaba que no me especializara en neurología, diciéndome que podría tener problemas para trabajar. En aquel tiempo parecía que la cirugía plástica o la anestesiología tenían más salidas laborales. Y fue aún más extraño que decidiera dedicarme a la neuroinmunología, puesto que otros neurólogos preferían dedicarse al Parkinson, a la epilepsia o a la cefalea.
Sucedió que obtuve una beca de La Vanguardia y me marché a Londres, a la Unidad de Lupus del St. Thomas’s Hospital, donde llevé a cabo proyectos de laboratorio, estudiando los anticuerpos anticélula endotelial en pacientes con ictus. Observé que una paciente joven tenía unos títulos altísimos de estos anticuerpos. Investigando el caso, resultó que no había sufrido un ictus, sino que tenía esclerosis múltiple. A partir de aquel momento, comencé a recolectar muestras de sangre de pacientes con esclerosis múltiple y me fui interesando cada vez más por esta enfermedad, que por entonces era considerada en España muy infrecuente y a la que me dediqué intensivamente a mi regreso.
— Ahora ya no se considera tan infrecuente. ¿En qué medida han cambiado los datos epidemiológicos y a qué se debe el cambio?
Es cierto que la situación ha cambiado mucho. Hace pocos años, España era considerada un país con una prevalencia relativamente baja, con tasas de 20-30 casos por 100.000 habitantes. Actualmente, sabemos que la prevalencia es de 100-110 casos por 100.000, comparable a la de cualquier país centroeuropeo y ligeramente inferior que la de países del norte de Europa. Una de las causas de esa mayor prevalencia es que ahora se detectan casos con mayor facilidad. Gracias a la resonancia magnética y con los nuevos criterios diagnósticos, en los que hemos colaborado activamente desde nuestro hospital, podemos diagnosticar la esclerosis múltiple desde el primer día en el 50% de los pacientes. Pero además de la mayor facilidad para identificarla, parece existir un aumento real de la incidencia, aunque no sabemos bien por qué. Especulamos, por ejemplo, con la llamada “teoría de la higiene”, según la cual cuanto más civilizada es una población y más cuida de su higiene, menos infecciones contrae, pero desarrolla más enfermedades de tipo inmunológico. Por otro lado, pueden haber influido los hábitos alimenticios y otros factores que desconocemos.
— Del mismo modo que del incremento de casos, la causa de la propia esclerosis múltiple sigue siendo un misterio. ¿Qué se ha aprendido sobre su origen en los últimos años?
Sobre la causa de la enfermedad seguimos diciendo lo mismo que hace años. Sabíamos que tiene un claro componente genético. Lo que conocemos ahora mucho mejor son los genes que participan, aunque en este campo queda mucho por descubrir. Recientemente, se publicó en Nature un estudio internacional, en el que nosotros participamos, en el que se realizó el genotipado de más de 20.000 individuos y se identificaron 29 nuevas variantes genéticas implicadas en la esclerosis múltiple. Así que se trata de una enfermedad con un componente genético, pero muy complejo. Por otro lado, en su origen también hay factores ambientales implicados sobre los que no tenemos dudas. Por ejemplo, el virus de Epstein-Barr se encuentra en el 100% de los pacientes con esclerosis múltiple. Además, haber desarrollado mononucleosis infecciosa más pronto o más tarde influye en el riesgo de desarrollar la enfermedad. Un segundo factor que conocemos ahora claramente es la vitamina D. Cuanto menores sean los niveles de esta vitamina, mayor es el riesgo de desarrollar esclerosis múltiple. Actualmente, especulamos con que por este motivo es más prevalente en el norte de Europa, dado que las horas de sol son escasas y la población presenta niveles inferiores a lo deseable durante más de 10 meses al año. El tercer factor es el tabaquismo, que incide tanto en la aparición como en la agresividad de la enfermedad. Por tanto, ahora también decimos a los pacientes que no fumen.
— Desde el punto de vista clínico, la esclerosis múltiple es una enfermedad muy variable. ¿Qué puede comentarnos sobre sus diferentes formas?
Un calificativo que la define bien es “heterogénea”. Como todavía somos ignorantes acerca de esta enfermedad, posiblemente llamamos esclerosis múltiple a diversas enfermedades que se distinguen de forma muy sutil pero de manera lo suficientemente importante como para marcar diferencias de pronóstico e incluso de respuesta al tratamiento. Ahora mismo, a todas las englobamos dentro del concepto de esclerosis múltiple, pero se trata de una enfermedad que en algunos pacientes evoluciona bien y tiene un pronóstico excelente —las formas que llamamos benignas— y en otros se desarrolla de manera agresiva y al cabo de 10 o 15 años requieren ayuda para poder desplazarse, en algunos casos en silla de ruedas. Hay al menos cuatro tipos distintos de esclerosis múltiple a nivel histopatológico que podrían tener un comportamiento diferente y una respuesta al tratamiento también distinta. Se trata de una enfermedad camaleónica, algo que dificulta nuestra labor muchas veces cuando tenemos que explicársela a los pacientes, ya que nos preguntan cómo evolucionarán y no podemos más que mostrar nuestra ignorancia, puesto que no lo sabemos debido a su heterogeneidad.
— En los últimos tiempos han aparecido un buen número de nuevos fármacos y usted ha investigado con muchos de ellos. ¿Cómo describiría el actual arsenal terapéutico para la esclerosis múltiple?
Cuando comencé a trabajar con esta enfermedad solamente teníamos corticoides, que se utilizaban durante los brotes. En la primera mitad de los noventa, se publicó el primer estudio con interferón, y a mediados de la década comenzamos a utilizarlo en España. Desde entonces, hemos estado utilizando fármacos seguros que tenían una eficacia parcial. La introducción del primer anticuerpo monoclonal hace unos 7 u 8 años, el natalizumab, marcó un antes y un después. Este fármaco ha cambiado de forma muy considerable el pronóstico de los pacientes que lo toman, aunque no todos pueden hacerlo. Eran pacientes que tenían decenas de ataques y en los que la resonancia magnética mostraba muchísimas lesiones inflamadas. El natalizumab conseguía revertir esta situación. Otro avance importante es que vamos a disponer ya del primer fármaco oral, el fingolimod. Pero además, pronto se lanzarán al mercado otros fármacos orales —el laquinimod, la teriflunomida y el fumarato—, así como otros anticuerpos monoclonales, como el alemtuzumab, el daclizumab o el ocrelizumab. Ya tenemos un buen arsenal terapéutico, pero dentro de dos o tres años va a ser mucho más amplio. Esto provoca que la esclerosis múltiple se transforme en una enfermedad muy compleja de controlar, porque deberemos intentar emplear el mejor fármaco para cada paciente en concreto. La tendencia es ir hacia la medicina personalizada, pero es algo de lo que aún no somos capaces y que parece todavía lejos. Asimismo, será esencial identificar cuándo un paciente no responde a un fármaco, porque disponemos de otros. Y todo esto se deberá llevar a cabo en un marco de contención sensata del gasto. Por tanto, hemos entrado en una etapa apasionante, pero también en una situación difícil que nos exige trabajar duro.
— ¿Las formas progresivas primaria y secundaria siguen siendo un reto pendiente?
En efecto. El reto ya no es controlar el fenómeno inflamatorio, ya que tenemos fármacos potentes para ello. El reto reside en cómo detener el fenómeno degenerativo de la enfermedad. Es lo que, a la postre, produce la discapacidad de los pacientes, y es lo que ellos nos reclaman. Son pacientes que no experimentan brotes pero siguen empeorando. Se trata de un enorme desafío frente al que, actualmente, somos muy ineficientes. Además, es un fenómeno común a muchas otras enfermedades neurológicas, como el Parkinson, el Alzheimer o la esclerosis lateral amiotrófica. Existe un componente degenerativo que provoca que la propia neurona claudique. No obstante, en este ámbito se están haciendo muchos esfuerzos. Por ejemplo, va a iniciarse un ensayo clínico con un anticuerpo, anti-LINGO, con el que se busca la remielinización. Esto significa un cambio de paradigma, puesto que el objetivo no es reducir la frecuencia de los brotes ni frenar la progresión de la enfermedad, sino revertirla y evaluar en qué medida podemos mejorar la discapacidad. Es algo muy esperanzador. Mientras tanto, las formas progresivas secundarias con brotes las tratamos igual que las formas con brotes, aunque con menor éxito, ya que es mejor iniciar el tratamiento cuanto antes. Por su parte, para las formas progresivas primarias, solamente podemos ofrecer tratamiento sintomático. Hay dos grandes ensayos clínicos en marcha, uno con fingolimod y otro con ocrelizumab, y veremos si estos fármacos, que tienen un mecanismo de acción diferente, son capaces de frenar el fenómeno degenerativo.
— En cuanto al tratamiento de los diversos síntomas, ¿qué novedades se han producido últimamente?
La situación también ha cambiado muchísimo. Mucha gente se ha dedicado durante años a identificar moléculas para cambiar la historia natural de la enfermedad, pero lo único que podemos hacer en muchos pacientes es tratar sus síntomas, un campo en el que la investigación era realmente escasa, casi nula. Ahora ya no. Por ejemplo, tenemos dos nuevos fármacos para mejorar los síntomas. Por un lado, ya estamos utilizando un derivado del cannabis, Sativex®, indicado para la espasticidad. Por otro, se ha aprobado en la UE la Fampridina®, un bloqueador de los canales de potasio que mejora la deambulación. Para un paciente con dificultad para caminar, poder recorrer diez metros en su domicilio sin problemas o cien metros por la calle con facilidad representa un cambio muy importante en su calidad de vida.
— La esclerosis múltiple también es objeto de investigaciones con células madre. ¿En qué situación se encuentran?
Es un campo de investigación excelente. Quizás el gran problema de las células madre es el excesivo impacto mediático que han tenido, un problema que ha sido culpa de todos —médicos, medios de comunicación, asociaciones...—. Se ha llegado a divulgar que las células madre regeneran el sistema nervioso, y de momento no es así. Hay varios estudios en marcha con células mesenquimales en los que se investiga básicamente el efecto inmunológico. Tal vez tengan también un efecto neuroprotector, más difícil de demostrar, pero desde luego no un efecto regenerador. Ahí es adonde queremos llegar y ya se está haciendo algún estudio sobre el tema, pero estamos bastante lejos. Soy muy cauto al hablar de células madre.
“El reto ya no consiste en controlar el fenómeno inflamatorio, sino en detener el fenómeno degenerativo de la enfermedad”.
— Vayamos a un tema polémico. Se está hablando mucho de un proceso bautizado por un médico italiano, el Dr. Zamboni, como insuficiencia venosa cerebroespinal crónica o CCSVI en su acrónimo inglés, que según este médico está implicado en la esclerosis múltiple. También propone un procedimiento para resolverlo que ha sido muy controvertido. ¿Qué opina de este tema?
Opino lo mismo que aparece en la página web de la Federación Internacional de Esclerosis Múltiple. Se trataba de un campo de investigación como tantos y tantos otros que podía tener cierto sentido. Sin embargo, se publicó en una revista de prestigio un estudio sobre este tema que era metodológicamente más que discutible, pero que tuvo una repercusión asombrosa. Es un fenómeno insólito sobre cómo las redes sociales y el marketing pueden promocionar un procedimiento hasta el punto de llegar a crear sectas, como está sucediendo en algunos países, como Italia o Canadá, donde se ha convertido en un problema enorme. No se ha producido así en España, donde las asociaciones de pacientes entendieron rápidamente la situación y comprendieron que muchos estudios demuestran que lo que se afirma de la insuficiencia venosa cerebroespinal crónica como causa de la esclerosis múltiple no es cierto y que la intervención, consistente en implantar un stent en una vena del cuello, conlleva riesgos sin haber demostrado en absoluto que funcione. En mi opinión, las evidencias disponibles actualmente muestran de manera bastante aplastante que la implicación de la insuficiencia venosa cerebroespinal crónica en la esclerosis múltiple no tiene sentido. Aun así, hay en marcha algunas investigaciones, principalmente en Canadá, que pretenden proporcionar la respuesta definitiva. Pienso que es un error seguir gastando dinero en estudiar este tema cuando podría dedicarse a otras cosas más productivas.
— Háblenos del Centro de Esclerosis Múltiple de Catalunya, de cuáles son sus características y sus objetivos.
El Centro de Esclerosis Múltiple de Catalunya es resultado de la fusión entre la Unidad de Neuroinmunología Clínica del Hospital Vall d’Hebron y el Hospital de Día de Neurorrehabilitación de Barcelona de la Fundación Esclerosis Múltiple, y pretende ser un centro que unifique la medicina de un hospital de cuarto nivel, como es Vall d’Hebron, con la neurorrehabilitación específica para la enfermedad. Es una aventura entre una institución pública —el Instituto Catalán de la Salud— y una organización privada sin ánimo de lucro, como es la citada Fundación Esclerosis Múltiple. Además, pretende dar cobijo y transmitir conocimiento al resto de unidades de esclerosis múltiple tanto nacionales como extranjeras. La asistencia va a ocupar un lugar preponderante, pero también la investigación básica y clínica, así como la docencia. Se trata de un centro único. No conozco ningún otro en el mundo que reúna estas características. Esperamos que en marzo de 2012 el edificio esté terminado y podamos iniciar nuestras actividades a mediados del próximo año.
— Usted también coordina la Línea de Neuroinmunología en la Red Española de Esclerosis Múltiple. ¿Qué proyectos tienen en marcha?
Lo que estamos haciendo es reunir información clínica, radiológica y de material biológico de pacientes de toda España que comienzan tratamiento con determinados medicamentos. El objetivo es identificar qué pacientes responden al tratamiento y cuáles no. Se trata de ir hacia la medicina personalizada que comentaba anteriormente, hacer estudios que nos permitan llegar a un modelo matemático predictivo que tenga en cuenta la clínica, la resonancia magnética y otros parámetros biológicos de diversa índole, sobre todo farmacogenómicos. Con ese modelo podríamos identificar qué pacientes obtendrán mayor beneficio de un medicamento determinado. Actualmente, ya sabemos algunas cosas, pero queremos mejorar en ese sentido.
— Finalmente, ¿cuáles son los retos pendientes en el ámbito de la esclerosis múltiple?
Los retos pendientes son la neuroprotección, la neurorregeneración y la medicina personalizada. Además, otro desafío es transmitir a las jóvenes generaciones de profesionales el interés por lo académico, entendiendo que hay que ser un enamorado de la medicina y de la asistencia a los pacientes, pero también realizar investigación clínica y básica.
No hay comentarios:
Publicar un comentario