NUEVOS FÁRMACOS ORALES CAMBIARÁN SU MANEJO

La terapia de la EM mira un

horizonte optimista

Diario Médico - 26 de Mayo de 2010

Pocas enfermedades neurológicas cuentan con tratamientos que puedan transformar su evolución natural, y una de ellas es la esclerosis múltiple (EM). En los últimos quince años se han incorporado diversos inmunosupresores e inmunomoduladores que han conformado "un tratamiento bastante efectivo y muy seguro. Ahora empezamos una nueva etapa, en la que veremos fármacos al parecer muy eficaces, pero de los que tenemos que confirmar la seguridad, y que van a cambiar la forma de tratar la enfermedad", sintetizó ayer Xavier Montalbán, director del Centro de EM de Cataluña y de la Unidad de Neuroinmunología Clínica del Hospital Vall d'Hebron, de Barcelona. Montalbán ha coordinado junto con Rafael Arroyo, jefe del Servicio de Neurología del Hospital Universitario Clínico San Carlos, en Madrid, un simposio internacional sobre esclerosis múltiple, organizado por la Fundación Ramón Areces en su sede madrileña.

Las nuevas moléculas orales han mostrado su eficacia y son más cómodas, pero todavía no han acumulado la experiencia que avale su total seguridad

Montalbán se ha referido a los nuevos fármacos, dos de los cuales ya han superado la fase III de ensayos clínicos con la participación de varios centros españoles, como se publicó en The New England (ver DM del 21-I-2010), y que se encuentran pendientes de aprobación por las diferentes agencias reguladoras del medicamento. Montalbán, que ha participado en el diseño de uno de los referidos estudios, se refirió a las dos moléculas, fingolimod y cladribina, cuyos mecanismos de acción difieren pero que comparten la forma de administración oral, "lo que mejorará la calidad de vida del paciente. Además, la eficacia de estos fármacos orales parece superior a la de los tratamientos convencionales, aunque sólo se ha demostrado con fingolimod frente al interferón beta-1a intramuscular. No obstante, el nivel de toxicidad de estas moléculas quizás es más elevado y el riesgo de infecciones graves y neoplasias está ahí. No tenemos aún la gran experiencia que hemos acumulado con los inmunomoduladores clásicos, y por ello, hay que actuar con prudencia".

Hay muchas expectativas puestas en las terapias orales de la esclerosis múltiple, pero el científico se ha mostrado cauto y no ha descartado la posibilidad de que finalmente los efectos secundarios impidan la generalización de esos tratamientos, aunque también puede ocurrir que "en un par de años haya miles de pacientes tratados con buena tolerancia y eso permita extender el uso. Lo importante es el momento de vitalidad que atraviesa la investigación terapéutica en la EM".

Terapias combinadas

Junto a estas dos moléculas, existen otros tres tratamientos orales -teriflunamida, laquinimod y fumarato- en plena fase III de ensayo clínico, también con la participación de investigadores españoles, como el grupo de Rafael Arroyo en el Hospital Clínico de Madrid. Todas ellas tienen diferentes mecanismos de acción, lo que facilitaría eventuales terapias combinadas.

Los tratamientos sintomáticos para controlar el dolor, la espasticidad y mejorar la velocidad al caminar también han experimentado avances

En cuanto a los pacientes que se podrán beneficiar de las nuevas moléculas orales, Montalbán considera que "probablemente los utilizaremos de entrada en aquéllos que no obtengan resultados con la terapia convencional o bien en los que los efectos secundarios sean importantes. Una vez que haya más experiencia se podría ampliar esa indicación". No obstante, es de esperar que la agencia reguladora estadounidense, la FDA, apruebe los fármacos orales como tratamiento de entrada y eso cree un efecto de arrastre que empuje a indicar antes estos fármacos en los centros españoles, como ha matizado Guillermo Izquierdo, jefe de la Unidad de Esclerosis Múltiple en el Hospital Virgen Macarena, de Sevilla. En este sentido, Arroyo ha abundado en la experiencia de quince años con los tratamientos clásicos, todos ellos inyectables, pero bien tolerados y con mucha seguridad: "El paciente ha tenido que acostumbrarse a pincharse, así que la terapia oral mejoraría en mucho su calidad de vida, pero no debe renunciar a la seguridad a largo plazo. Y éste es el dilema actual".

El simposio también ha recogido las novedades sobre los tratamientos sintomáticos. "Pronto se autorizará el empleo de cannabinoides inhalados para controlar el dolor y la espasticidad de algunos pacientes; también hay estudios que han demostrado que la fampridina puede mejorar la velocidad al caminar de ciertos enfermos. Son ejemplos de tratamientos que no alteran la evolución natural de la EM, pero que contribuyen en una buena calidad de vida de estos enfermos", explica Arroyo. Finalmente, con respecto al diagnóstico, se acaba de acordar una nueva revisión de los criterios de McDonald, que, sobre la base de las pruebas de imagen, ayudará a adelantar la detección.

LAS CÉLULAS MADRE, UNA OPCIÓN EN ESTUDIO

El momento que vive el tratamiento de la EM se presta al optimismo, pero los tres neurólogos que comparecieron ante los medios ayer en Madrid se cuidaron mucho de proporcionar titulares sensacionalistas. La prudencia en las declaraciones se ha extremado al abordar el papel de la terapia celular en la EM. Guillermo Izquierdo, del Hospital Virgen Macarena, en Sevilla, ha comentado que acaban de iniciar un estudio sobre el trasplante autólogo de células mesenquimales; de momento, se encuentran reclutando a pacientes de hospitales de Sevilla y Málaga, y esperan reunir a 30 enfermos con las formas secundarias progresivas de la enfermedad, sin opciones terapéuticas.Este tipo de abordaje aún despierta controversias en la comunidad científica, pero el ensayo espera demostrar que las células troncales logran efectos beneficiosos tanto inmunomoduladores como, y aquí es donde el escepticismo es mayor, regeneradores: "Se busca no ya tratar la fase inflamatoria de la EM, sino remielinizar y regenerar el tejido perdido", ha explicado Izquierdo.